一、基本情況介紹
1、藥品存放地點:門診藥房。
2、發生時間:2014年12月17日15時30分(星期三)。
3、事件經過及處理結果
2014年11月底,某市人民醫院藥事部在維修過程中發現該院制劑室冷藏柜的電源插頭接觸不良,經檢查確認后進行更換插座并試機正常;但第二天中午下班前再次出現制冷效果不佳的現象,15點40分左右將冷凍箱內的藥物取出放入常溫環境中放置約1小時后再放回低溫環境內仍無好轉,16點左右又將部分藥物取走,17點半左右再重新放入低溫環境下,18點鐘上班后發現所有藥品均已融化成液體狀態,20分鐘后又全部恢復原狀,21點多又重復上述操作,22:30多結束此次工作,24:00多點開始整理現場物品時發現冰箱門無法開啟且內部結冰嚴重,25:20多分打開冰箱門發現有少量食物殘渣和冰塊,26:10分發完當天的工作任務準備離開的時候才發現冰箱的門打不開,28:40分開啟了電閘,30:50多才把冰箱修好,32:45才恢復正常供電,35:25完成當班工作后關閉總開關并將鑰匙收回,40:55到醫院門口與保安交接完畢后返回單位值班房休息,50:35被電話叫醒去修理車間繼續檢修直至下午2:00,5:15回到宿舍睡覺,6:05起床,7:18到食堂就餐,8:28出門,9:12到達實驗室,10:17進辦公室,11:19出科室,12:27從實驗樓出來,13:14進入手術室,14:26走出手術間,15:11回宿舍吃飯,19:36上床睡覺,23:24鬧鐘響了......
二、原因分析
根據本次事故的發生過程以及初步調查的結果來看,導致這次事故的原因有以下幾點
(1)由于醫院的配電系統存在缺陷,造成低壓線路漏電而引起的短路現象。
(2)冰箱壓縮機長時間運行造成的過熱保護裝置動作使高壓電路斷電從而引起停電。(3)因電壓過低或過高而造成冰箱不能啟動運轉。(4)冰箱使用年限較長老化所致。(5)空調系統的冷凝水排入冷媒循環系統中致使蒸發器溫度上升而引起過載報警而導致停機等。
以上幾個方面都有可能引發電器設備的損壞甚至火災爆炸等情況的出現。因此我們在日常工作中一定要加強安全用電意識的教育宣傳力度以及對電氣設備的安全維護措施的管理落實到位。


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